FORMULIR PENDAFTARAN						COACH
		PENATARAN PELATIH LISENSI C DAN B
		TGL. 08 - 11 DESEMBER 2016
DATA LENGKAP PESERTA									FOTO BERWARNA
ASAL PENGKOT PERBASI:									UK. 3 X 4
NAMA LENGKAP(SESUAI KTP):
NAMA PANGGILAN …………………….     STATUS: PELATIH / WASIT / LAINNYA (*)
TEMPAT LAHIR: …………………………..     TANGGAL: ………. / ……… / …………. (HH/BB/TT)
UKURAN KAOS         ………………          UKURAN TINGGI       ……………  CM                 BERAT BADAN        ………….. (KG)
ALAMAT LENGKAP:					JENIS LISENSI : …………..      NOMOR LISENSI …………………………….
					MASA BERLAKU LISENSI S/D : ………………………………………………
					NO. TELP.KANTOR / RUMAH(*)
			KODE POS: ……………		NO. TELP. FAKSIMILI
EMAIL:					NO. TELP. PRIBADI (HP)
MENDAFTAR SEBAGAI : PESERTA PENYEGARAN / PESERTA KENAIKAN LISENSI (*)
DATA PENDIDIKAN DAN PENATARAN
PENDIDIKAN TERAKHIR:					PENATARAN / PENYEGARAN(*) TERAKHIR:
TEMPAT:                                             TAHUN:					TEMPAT:                                             TAHUN:
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR (PENGCAB, PENGDA. WILAYAH, NASIONAL, INTERNASIONAL):
1……………………………………………………………………………						5…………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………						6…………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………..						7…………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………..						8…………………………………………………………………………..
KETERANGAN: 1. WAJIB diisi LENGKAP dengan huruf CETAK               2. (*) Pilih salah satu
BIAYA PENDAFTARAN Rp.  500.000;
TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN
PESERTA			MENGETAHUI:				MENYETUJUI:
			KLUB  ………………………………………				PENGKOT PERBASI  ………………………………..
__________________			___________________________				___________________________________
NAMA:			NAMA:				NAMA:
JABATAN:			JABATAN:				JABATAN:
DIPERIKSA OLEH:
PANITIA PELAKSANA / PERBASI SUMUT (*)
			_______________________________________
			NAMA:
			JABATAN:
FORMULIR PENDAFTARAN INI MOHON DIANTAR KE SEKRETARIAT PENGPROV PERBASI SUMUT
PALING LAMBAT TGL. 30 NOVEMBER 2016 PUKUL 15.00 WIB