FORMULIR PENDAFTARAN						COACH
		PENATARAN PELATIH LISENSI C DAN B
		TGL. 08 - 11 DESEMBER 2016
DATA LENGKAP PESERTA									FOTO BERWARNA
ASAL PENGKOT PERBASI:									UK. 3 X 4
NAMA LENGKAP(SESUAI KTP):
NAMA PANGGILAN …………………….     STATUS: PELATIH / WASIT / LAINNYA (*)
TEMPAT LAHIR: …………………………..     TANGGAL: ………. / ……… / …………. (HH/BB/TT)
UKURAN KAOS         ………………          UKURAN TINGGI       ……………  CM                 BERAT BADAN        ………….. (KG)
ALAMAT LENGKAP:					JENIS LISENSI : …………..      NOMOR LISENSI …………………………….
					MASA BERLAKU LISENSI S/D : ………………………………………………
					NO. TELP.KANTOR / RUMAH(*)
			KODE POS: ……………		NO. TELP. FAKSIMILI
EMAIL:					NO. TELP. PRIBADI (HP)
MENDAFTAR SEBAGAI : PESERTA PENYEGARAN / PESERTA KENAIKAN LISENSI (*)
DATA PENDIDIKAN DAN PENATARAN
PENDIDIKAN TERAKHIR:					PENATARAN / PENYEGARAN(*) TERAKHIR:
TEMPAT:                                             TAHUN:					TEMPAT:                                             TAHUN:
KEGIATAN YANG PERNAH DIIKUTI TERAKHIR (PENGCAB, PENGDA. WILAYAH, NASIONAL, INTERNASIONAL):
1……………………………………………………………………………						5…………………………………………………………………………..
2……………………………………………………………………………						6…………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………..						7…………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………..						8…………………………………………………………………………..
KETERANGAN: 1. WAJIB diisi LENGKAP dengan huruf CETAK               2. (*) Pilih salah satu
BIAYA PENDAFTARAN Rp.  500.000;
TANDA TANGAN DAN CAP PENGESAHAN
PESERTA			MENGETAHUI:				MENYETUJUI:
			KLUB  ………………………………………				PENGKOT PERBASI  ………………………………..
__________________			___________________________				___________________________________
NAMA:			NAMA:				NAMA:
JABATAN:			JABATAN:				JABATAN:
DIPERIKSA OLEH:
PANITIA PELAKSANA / PERBASI SUMUT (*)
			_______________________________________
			NAMA:
			JABATAN:
FORMULIR PENDAFTARAN INI MOHON DIANTAR KE SEKRETARIAT PENGPROV PERBASI SUMUT
PALING LAMBAT TGL. 30 NOVEMBER 2016 PUKUL 15.00 WIB

PEMBERITAHUAN

Salam olahraga.

            Berdasarkan surat pemberitahuan tentang pelatihan dari pengprov sumatera utara no. 313 PENGPROV / XI / 16 diberitahukan kepada club / sekolah yang berada dibawah naungan pengcab perbasi medan untuk dapat mengirimkan pelatih / guru olahraga untuk penataran kepelatihan lisensi C dan B yang diadakan :

            Tanggal : 8 – 11 Desember 2016.

            Tempat  : kampus STIE EKA PRASETYA. Jl.merapi no.8 medan.

Perlu kami sampaikan bahwa salah satu tujuan dari penataran kepelatihan tahun 2016 ini adalah agar para pelatih yang melatih tim klub/sekolah/perguruan tinggi dapat mengikuti penataran ini, karena program pengprov perbasi sumut ke depan akan menerapkan acuan agar setiap kegiatan bola basket yang digelar di daerah sumatera utara, semua tim peserta yang berpartisipasi wajib didampingi oleh pelatih yang memiliki lisensi kepelatihan yang sah dikeluarkan oleh perbasi.

Oleh karena itu, kami harap para pelatih yang belum memiliki lisensi kepelatihan atau sudah habis masa berlaku lisensi yang dimaksud, dapat segera mengikuti dengan mendaftarkan diri ke pengprov perbasi sumut jl. Mahayana no. 5 medan atau melalui sdra. Herijanto Hp.081361289847 / 085360757872 dan pendafataran akan ditutup pada tanggal 30 November 2016.

 Syarat untuk mengikuti kepelatihan :

1.      Lampiran surat keterangan dari klub / sekolah tempat melatih. Bagi yang sudah melatih

2.      Mengisi formulir peserta

3.      Membayar uang pendaftaran Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah)

Biaya tersebut sudah termasuk :

-          Konsumsi selama kegiatan penataran

-          Kartu lisensi 

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

                                                                                               Medan, 10 November 2016

                                                                                                    Ketua Umum

                                                                                                    Pengkot Perbasi Medan

                                                                                                   

                                                                                           Pelangi Wungu Wijaya, M.Pd